ご来院に際して

ご来院に際して

初めての方:

初診の場合、過去の病歴、現在の症状を規定フォームに記入していただきます。もしくは以下のリンクからダウンロードして、診療前に記入し、窓口にお持ち下さい。Eメールに添付してお送りいただくこともできます。

新患フォーム

また、以下の書類も事前にお読みください。プリントの必要はありません。ご来院の際にサインしていただきます。

Notice of Privacy Practices

Arbitration Agreement (Acupuncture)

Arbitration Agreement (Chiropractic)

保険について:

ご加入の健康保険ご確認のお願い

当院の受診前に、ご自身の保険がカイロプラクティックのカバーがあるかご確認下さい。Dr. 内田はPPOプロバイダーですが、2015年1月1日からAnthem Blue Cross, Blue Cross Blue Shield, Blue ShieldはOut Of Networkになりました。 Covered Californiaにはカイロプクティックカバーがほとんどありませんのでご注意下さい。 尚、Anthem Blue Cross, Blue Cross Blue Shield, Blue ShieldはCovered California取り扱い保険会社ですが、大変混乱が多い状況が続いています。 保険請求に関して、最大限の努力をしていますが、保険会社が支払わなかった治療、あるいは差額に関しては患者様の自己負担になります。

交通事故の場合の保険取り扱いについて

1)交通事故にあい、患者様が被害者である場合、相手の保険会社に治療費を請求します。

2)相手が無保険だった場合、ご自身がmedical payments coverage (Med Pay)、Uninsured Motor Vehicle Coverageにご加入であれば、治療を受けることができます(どちらもオプショナルプランです)。ご自身が被害者であれば保険のプレミアムが上がることはありません。Med Payは同乗者の怪我もカバーしますので、友人の子供を乗せていて事故にあった、などというケースでは知り合いの方の治療もカバーできるため、人間関係崩壊を防ぐことができます。 残念ながらカリフォルニアは無保険者が多いので、自分で自分を守る為にもMed Pay, Uninsured は加入した方がご自身のためです。

3)相手も自分も無保険で怪我をした場合は、治療を受けたご自身の自己負担となります。この場合は、治療ごとのお支払いになります。

隣人の犬に噛まれた場合

ホームオーナーズ保険から治療代が出ます。 ピットブルのオーナーは保険加入が認められない場合もありますので、怪我をさせた場合は自己負担になるかもしれません。

治療費について:

治療費は治療の種類、時間によって異なります。初診の際の診査費用は、$90となっております。以降は通常、治療時間は30から60分かかり、カイロプラクティック、鍼、電気療法、温熱療法、超音波治療、軟部組織触診、その他治療方で$70となっております。お知り合いへのご贈答用1時間の治療ギフトクーポンを$80にてご用意しております。

ご予約について:

予約のキャンセルをしなかった場合、手数料をいただくのが通例となっておりますが、私たちのクリニックでは患者様のモラルに任せております。他の予約待ちの患者様への配慮として、24時間前までにキャンセルまたは再予約をお願いいたしております。患者様の他人への思いやりを頼りにしております。当クリニックでは、多くのダンサー、俳優、スポーツ選手、その他、数多く、オーディションやイベントの突然の予定変更により予約をキャンセルせざるを得ない状況にある方々を治療・支援してまいりました。当クリニックではそういった方々のために柔軟に対応し、支援してまいりますので、当クリニックの患者様全てを支援するため、時にはドクターの変更等を余儀なくされる場合がございますのでご理解のほどよろしく御願いいたします。

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